根本原因分析(RCA)

根本原因分析(RCA)意味着什么?

根本原因分析（RCA）是问题解决过程的一部分，用于检查和确定任何未遵守安全规定、事故或与健康、环境、质量、可靠性和生产等相关问题的根本原因或核心原因。。根本原因分析确定了明确的根本原因，管理层可以识别并解决这些根本原因。RCA对于确定采取纠正措施以防止任何不必要的事件和未来的改进至关重要。

安全百科解释根本原因分析(RCA)

RCA的方法有很多。一些常见的例子包括:

• 事件和因果因素图表-确定事件序列与条件
• 变更分析-一个六步流程，将有问题和无问题的事件并排进行比较
• 屏障分析-跟踪屏障以及这些屏障是如何导致故障或如何受损的
• 树状图-如石川鱼骨图，管理监督和风险树分析(MORT)，人类绩效评估系统(HPES) -树状分支图，如基于预定义错误的图表
• 为什么为什么图表-头脑风暴的方法。五个为什么是一个五步头脑风暴活动
• 帕累托分析——一种基于帕累托原理的统计方法，80%的问题是由20%的原因造成的
• 讲故事法——一个非常简单的调查过程
• 故障树分析-一个定量的因果图，用来找出可能的故障
• 失败模式和效果分析-发现关键和可操作性得分比率和失败的影响
• 现实图表-类似于为什么/为什么，因果图用于分析

RCA有四个阶段:

1. 信息和数据收集-信息和数据收集是根本原因分析的重要组成部分，需要花费大量时间进行收集和排序。它可以在已收集信息的记录阶段继续
2. 记录原因——在收集信息和数据之后，这些需要被记录和组织
3. 分析或识别根本原因——然后用各种方法对组织好的信息进行分析
4. 建议-根据分析结果制定建议。一个人必须意识到，不要被最明显的原因所偏袒，而其他原因可能仍然隐藏着